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肺出現空洞，除瞭結核，還可能是哪些疾病？（上）
肺空洞是肺實變、腫塊或結節內的充氣空隙，是壞死部分通過支氣管樹排出或引流後形成。呈現透亮區或低密度區，偶可見氣液平面，被不同厚度的壁包繞。肺空洞性病變形成的主要原因是化膿、幹酪樣壞死和缺血性壞死。
腫瘤
雖然病理機制尚未完全闡明，但惡性空洞主要是由缺血性壞死引起的，其他原因包括化療和射頻消融後也會誘發壞死，形成內部囊腫，和繼發性感染。原發性惡性腫瘤的空洞比轉移性腫瘤常見，且空洞本身提示預後較差。支氣管來源的惡性腫瘤形成空洞最常見的是鱗狀細胞癌（圖1），其次是腺癌和大細胞癌。形成空洞最常見的轉移性腫瘤同樣是起源於頭頸部或盆部、食管的鱗狀細胞癌，其次是腺癌（圖1）。偶見由間葉瘤或血液腫瘤發生的轉移性空洞。在淋巴瘤樣肉芽腫和淋巴瘤（多發病變、上葉為主）或HIV感染者的卡波西肉瘤中也可見空洞。厚壁、洞壁不規則和壁結節強化提示惡性空洞的可能性大。
良性腫瘤形成空洞較為少見，報道於氣管支氣管乳頭狀瘤，結節在腔內播散並形成空洞（圖2）。良性病變也可能導致阻塞性肺炎，從而引起繼發性空洞（圖3）。
圖1 （a）不規則厚壁空洞（*），右肺上葉後段支氣管閉塞（箭頭）。病理：差分化鱗狀細胞癌。（b）子宮內膜癌切除術後，右肺尖空洞（箭頭），雙肺多發大小不等結節（*）。（c）雙肺彌漫性含空洞結節（箭頭），符合轉移。（d）經甲地孕酮治療後，病灶洞壁變薄（箭頭）。
圖2 氣管乳頭狀瘤。（a）孤立性氣管息肉（箭頭）。（b）多發實性和空洞性肺結節（箭頭）。
圖3 左肺上葉腫塊樣實變影（*），鄰近支氣管受壓、閉塞（長箭頭），其內可見鈣化（短箭頭）。穿刺病理證實為成熟性畸胎瘤。
結核分枝桿菌洗衣機尺寸肺結核
40%~45%的原發性結核分枝桿菌患者發生空洞，提示感染率較高。空洞可在實變的單一部位形成，在腫塊樣纖維化區域或結核菌內多個小空洞聚結。洞壁可以薄而光滑，也可以厚而呈結節狀。典型的多發空洞位於上葉尖後段或下葉背段。被排出的幹酪樣壞死物質可引起支氣管播散和支氣管肺炎，表現為彌漫分佈的2~4 mm大小的小葉中心結節或“樹芽征”和實變（圖4）。
約21%的空洞內有氣液平面，提示細菌或真菌二重感染。在MDCT中，活動性病變通常表現為邊界不清的結節、實變和小葉間隔增厚，而纖維化、瘢痕旁肺氣腫、鈣化結節和支氣管擴張則提示慢性感染。
圖4 咳嗽、咳痰，發熱盜汗，體重減輕6周。右肺上葉見空洞融合（*），左肺上葉見多發“樹芽征”（箭頭）。痰塗片示結核分枝桿菌感染。
非結核分枝桿菌肺結核
空洞也可發生於鳥-胞內復合分枝桿菌感染中，但比結核分枝桿菌感染少見。表現根據患者免疫狀態而異。中葉和舌葉支氣管擴張（“非典型非結核分枝桿菌感染”）好發於老年人。已經有疾病（如肺氣腫）的老年男性往往具有“典型的”上葉空洞（圖5）。
圖5 腎移植10年後出現身體不適，咳嗽和體重減輕。MDCT顯示，在粟粒性結節的背景下的多灶性空洞（箭頭）。支氣管肺泡灌洗液顯示膿腫分枝桿菌。
真菌
根據感染者免疫系統情況不同，曲黴菌可在腐生性（曲菌球）、半侵襲性和侵襲性三種類型中引起空洞。煙曲菌是最常見的致病菌。曲菌球是在原有空洞基礎上發生二重感染形成的，由菌絲、炎性細胞、纖維蛋白和碎片組成（圖6）。曲菌球若邊緣光滑，一側與空洞壁之間形成新月形透亮區，稱“空氣新月征”。鄰近胸膜增厚是一個早期征象，出現時間比曲菌球早3年左右。氣液平面、空洞內完全填充及鈣化較少見。無強化結節、附近有支氣管擴張、已有肺基礎病變、隨體位改變移動可作為與惡性空洞性病變的鑒別點。50%~80%的患者並發支氣管動脈增粗，並可能引起致命性的大咯血（圖6）。
圖6 曲菌球形成。a）右肺上葉較大空洞（*），壁薄。（b）洞壁增厚，與腔內腫塊（*）形成“空氣新月征”，鄰近胸膜增厚（箭頭）。（c）2年後，成熟曲菌球形成，增粗的肋間動脈和支氣管動脈間形成側支循環（箭頭），後經血管造影證實（d）。
半侵襲性肺曲菌病主要發生在免疫功能輕度抑制或體弱的患者。胸膜增厚是局灶性侵襲性疾病的早期表現，上葉的肺段實變和厚壁空洞，伴慢性纖維化可持續數月至數年。
血管侵襲性肺曲菌病主要發生在免疫功能嚴重受損的患者，常伴中性粒細胞減少。局部肺動脈被菌絲堵塞，曲黴菌對血管有特殊的親和力，侵犯血管導致血栓形成，造成小的梗死灶，梗死灶周圍的出血和滲出形成CT上邊緣模糊的磨玻璃影，稱“暈征”。約1~3周後，隨著中性粒細胞水平恢復正常，感染區會形成空洞，出現“空氣新月征”（圖7），此征象是由梗死的肺組織回縮牽拉空洞壁造成的，也被認為是預後良好的表現。
圖 7急性白血病骨髓移植術後患者，中性粒細胞減少。（a）左肺上葉局部實變（*），伴周圍磨玻璃樣暈環。（b）恢復期可見“空氣新月征”（箭頭）。（c）殘留的瘢痕和小空洞（箭頭）。氣管吸痰證實為煙曲菌感染。
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來源：Mortensen K H, Babar J L,Balan A. Multidetector CT of pulmonary cavitation: filling in the holes[J].Clinical Radiology, 2015, 70:446–456.
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圖2 氣管乳頭狀瘤。（a）孤立性氣管息肉（箭頭）。（b）多發實性和空洞性肺結節（箭頭）。
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非結核分枝桿菌肺結核
空洞也可發生於鳥-胞內復合分枝桿菌感染中，但比結核分枝桿菌感染少見。表現根據患者免疫狀態而異。中葉和舌葉支氣管擴張（“非典型非結核分枝桿菌感染”）好發於老年人。已經有疾病（如肺氣腫）的老年男性往往具有“典型的”上葉空洞（圖5）。
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真菌
根據感染者免疫系統情況不同，曲黴菌可在腐生性（曲菌球）、半侵襲性和侵襲性三種類型中引起空洞。煙曲菌是最常見的致病菌。曲菌球是在原有空洞基礎上發生二重感染形成的，由菌絲、炎性細胞、纖維蛋白和碎片組成（圖6）。曲菌球若邊緣光滑，一側與空洞壁之間形成新月形透亮區，稱“空氣新月征”。鄰近胸膜增厚是一個早期征象，出現時間比曲菌球早3年左右。氣液平面、空洞內完全填充及鈣化較少見。無強化結節、附近有支氣管擴張、已有肺基礎病變、隨體位改變移動可作為與惡性空洞性病變的鑒別點。50%~80%的患者並發支氣管動脈增粗，並可能引起致命性的大咯血（圖6）。
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